Neuer Referentenentwurf zur speziellen, sektorengleichen Vergütung im Gesundheitswesen

Gemäß § 115f Abs. 1 Satz 1 SGB V ist eigentlich vorgesehen, dass die Vertragsparteien eine spezielle sektorengleiche Vergütung für bestimmte Leistungen aus dem AOP-Katalog nach § 115b SGB V vereinbaren. Diese Einigung konnte beim Thema sektorengleiche Vergütung jedoch nicht erzielt werden, da sich die Akteure der Selbstver­waltung bei diesem Thema von Anfang an nicht einigen konnten. Daher hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gemäß § 115f Abs. 4 SGB V die spezielle sektorengleiche Vergütung und die relevanten Leistungen nun durch eine Rechtsverordnung festgelegt.

Sie enthält einen Startkatalog, der ab dem 1. Januar 2024 gilt und die Leistungen enthält, die unter die spezielle sektorengleiche Vergütung fallen. Zudem sind die jeweils zugehörigen Hybrid-Pauschalen enthalten. Darüber hinaus hat das BMG die Grundlagen für eine erweiterte Leistungsauswahl definiert, die im Laufe des Jahres 2024 erfolgen wird.

Abrechnung von Leistungen nach § 115f SGB V gegenüber privat Versicherten

Die Abrechnungsgrundlage für Leistungen gemäß § 115f SGB V gegenüber privat Versicherten ist gleichermaßen geklärt. Für im Krankenhaus erbrachte Leistungen verweist § 1 Abs. 3 Satz 3 KHEntgG, der durch die vorliegende Verordnung unberührt bleibt, einheitlich für alle Krankenhausbenutzer auf die vorliegend festgelegten Hybrid-Pauschalen. Bei ambulanten Leistungen außerhalb des Krankenhauses ist die Gebührenordnung für Ärzte die maßgebliche Abrechnungsgrundlage; anders als im GKV-Bereich gelten hier weder die Hybrid-Pauschalen noch der EBM.

Erbringung wahlärztlicher Leistungen

Bei den fraglichen operativen Leistungen gemäß § 115f SGB V handelt es sich um solche, die vormals in der Regel (kurz-)stationär erbracht wurden und nun primär ambulant durchgeführt werden sollen, wobei bei entsprechender medizinischer und/oder sozialer Indikation auch weiterhin eine Behandlung mit anschließender Übernachtung im Krankenhaus zulässig ist. Diese Leistungen waren bisher wahlarztfähig, und es besteht ein fortgesetztes Interesse der Krankenhäuser und Patienten, weiterhin Wahlarztleistungen anzubieten bzw. zu erhalten. Die Überführung der Katalog-Leistungen in die neue Vergütungsform der Hybrid-DRG lässt die Möglichkeit der Krankenhäuser, Wahlarztleistungen zu erbringen, unberührt. Dies sollte im Krankenhausentgeltgesetz (§ 17) und der Gebührenordnung für Ärzte (§ 6a) klarstellend zum Ausdruck gebracht werden, so wie bereits hinsichtlich der Leistungen nach § 115d und § 115e SGB V geschehen.